Ραγάδα Πρωκτού
Η ραγάδα πρωκτού είναι πρακτικά μια πληγή, ένα «σκίσιμο», στο πρωκτόδερμα, δηλαδή τον ιστό που επενδύει το εσωτερικό του πρωκτικού καναλιού. Δεν είναι τόσο συχνή – περίπου ένας στους χίλιους ανθρώπους πάσχει από ραγάδα πρωκτού ανά πάσα δεδομένη χρονική στιγμή. Παρά ταύτα, πρόκειται για μια πάθηση που βασανίζει τον ασθενή με θορυβώδη συμπτώματα: έντονος και επίμονος πόνος που συνοδεύει την κένωση και διαρκεί για ώρες μετά από αυτή, αίμα στο χαρτί και περιπρωκτικός κνησμός είναι τα κύρια ενοχλήματα. Ευτυχώς, στις μέρες μας καταλαβαίνουμε την πάθηση λίγο καλύτερα και υπάρχει μεγάλο ποσοστό επιτυχούς θεραπείας χωρίς να χρειάζεται να καταφύγουμε στις τραυματικές μεθόδους του παρελθόντος.
Τι Είναι η Ραγάδα Πρωκτού; Πόσο Συχνή Είναι;
Το εσωτερικό του πρωκτικού καναλιού επενδύεται από το λεγόμενο πρωκτόδερμα. Φυσιολογικά το πρωκτόδερμα καλύπτει τον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού, έναν κυκλικό μυ που περιβάλλει το πρωκτικό κανάλι και συνεισφέρει στην εγκράτεια των κοπράνων. Για διάφορους λόγους, που θα αναλύσουμε στη συνέχεια, υπάρχει η πιθανότητα το πρωκτόδερμα να τραυματιστεί, και η πληγή, η εξέλκωση που προκαλείται λέγεται ραγάδα πρωκτού.
Πρόκειται για τη δεύτερη συχνότερη περιπρωκτική πάθηση μετά την αιμορροϊδοπάθεια, με περίπου έναν ασθενή ανά χίλια άτομα να διαγιγνώσκεται κάθε χρόνο, κάτι που σημαίνει περίπου 7,8% πιθανότητα εφ’ όρου ζωής για έναν άνθρωπο να νοσήσει από ραγάδα πρωκτού. Τα δύο φύλα προσβάλλονται εξ’ ίσου, με ελάχιστα αυξημένη πιθανότητα για τις γυναίκες, ενώ το 75% των ασθενών ανήκουν στην ηλικιακή ομάδα μεταξύ 20 και 60 ετών. Σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών, όπως αυτούς που πάσχουν από νόσο Crohn, το ποσοστό ανεβαίνει θεαματικά, ως και 30%-50%. Η συντριπτική πλειοψηφία των ραγάδων πρωκτού (9 στις 10) εμφανίζονται στην οπίσθια θέση, με μόνο 10% να εντοπίζονται προσθίως (και κατά κύριο λόγο στις γυναίκες, σε ποσοστό 25% σε αυτή την ομάδα ασθενών), λόγω της πτωχής αιμάτωσης που λαμβάνουν αυτά τα σημεία, και που κάνουν την επούλωση πιο δύσκολη. Άτυπες ραγάδες σε άλλες θέσεις του πρωκτικού δακτυλίου (λ.χ. πλαγίως) είναι πολύ σπάνιες και χρειάζονται ειδική διερεύνηση για λιγότερο συνήθη αίτια.
Μια ραγάδα που μόλις εμφανίζεται λέγεται οξεία ραγάδα, και φαίνεται ως ένα επιφανειακό σκίσιμο στο πρωκτόδερμα, σε έναν κατά τα άλλα υγιή συνήθως πρωκτικό σωλήνα, που μπορεί να συνοδεύεται από μικρή ποσότητα αίματος ή και όχι. Ραγάδες που επιμένουν πέραν των έξι εβδομάδων πλέον θεωρούνται χρόνιες, και έχουν διαφορετική εμφάνιση: εμφανίζονται ως οιδηματώδη έλκη με επηρμένο χείλος και ρυπαρό πυθμένα, ενίοτε με παρουσία βλέννης και τοπικής φλεγμονής.
Πώς Δημιουργείται;
Στο παρελθόν θεωρείτο ότι η ραγάδα πρωκτού προκαλείται από τη βίαια διέλευση σκληρών κοπράνων, που τραυματίζουν περνώντας κατά την κένωση το πρωκτόδερμα. Πλέον ξέρουμε ότι αυτό είναι ένα κομμάτι του προβλήματος, αφού ραγάδες πρωκτού μπορεί να εμφανιστούν και σε μη δυσκοίλιους ασθενείς. Σήμερα, γνωρίζουμε ότι το κύριο συστατικό της παθογένειας της νόσου είναι η υπερτονία του πρωκτικού σφιγκτήρα: σε ασθενείς που έχουν αυξημένο τόνο (σύσπαση) του σφιγκτήρα, υπάρχει αυξημένη προδιάθεση για τραυματισμό της περιοχής, από διάφορους λόγους:
- Σκληρά και ογκώδη κόπρανα (δυσκοιλιότητα)
- Τοκετός
- Βίαιη σεξουαλική επαφή
- Έντονες και παρατεταμένες διάρροιες
Υπάρχουν, βέβαια, και άλλοι λόγοι για τη δημιουργία ραγάδας πρωκτού δευτερογενώς, ειδικά όταν αυτή αφορά σε θέσεις εκτός των συνήθων προσθίας και οπισθίας: σύφιλη, λοίμωξη με HIV, γονόκοκκο ή χλαμύδια, λευχαιμία, φυματίωση, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου όπως η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα, αυτοάνοσα νοσήματα, καρκίνος του πρωκτού και άλλα, τα οποία θα πρέπει να υποψιάσουν τον ειδικευμένο χειρουργό πρωκτού που θα εξετάσει τον ασθενή και θα πραγματοποιήσει την περαιτέρω απαραίτητη διερεύνηση.
Μεγάλο ρόλο στο μηχανισμό ανάπτυξης και συντήρησης της ραγάδας παίζει και το στρες του ασθενούς: το άγχος εντείνει τον τόνο του πρωκτικού σφιγκτήρα, αυξάνοντας τις πιθανότητες για ανάπτυξη ραγάδας. Ο πόνος, που είναι το κύριο σύμπτωμα της νόσου, φοβίζει τον ασθενή, και τον αναγκάζει να προσπαθεί να αποφύγει την κένωση, ώστε να μην πονέσει. Το αποτέλεσμα, βέβαια, είναι όταν τελικά έρθει – αναπόφευκτα – η επόμενη κένωση, αυτή να είναι σκληρή και ογκώδης, προκαλώντας αντιδραστικό σπασμό του υπερτονικού σφιγκτήρα, και επιδεινώνοντας έτσι το πρόβλημα ακόμη περισσότερο.
Μια οξεία ραγάδα που δε θεραπεύεται εγκαίρως, είτε αυτόματα (από μόνη της), είτε με χρήση συντηρητικών μέτρων, όπως αυτά που θα αναλύσουμε παρακάτω, μεταπίπτει σε χρονιότητα: η ανάπτυξη ινώδους ιστού κάνει τη συντηρητική της θεραπεία δύσκολη, και αυτοί οι ασθενείς συχνά αναγκάζονται να οδηγηθούν στο χειρουργείο για να βρουν ανακούφιση από τα συμπτώματά τους.
Ραγάδα Πρωκτού: Συμπτώματα και Διάγνωση
Το κύριο σύμπτωμα που οδηγεί τον ασθενή με ραγάδα πρωκτού στο χειρουργό είναι ο πόνος. Πρόκειται για έντονο, επίμονο και συχνά ανυπόφορο πόνο, που εκλύεται κατά την κένωση και βασανίζει τον ασθενή για λεπτά ως και ώρες μετά. Οι ασθενείς τον περιγράφουν συχνά σαν κάψιμο ή σκίσιμο, ως έναν «πυρακτωμένο κάκτο» στον πρωκτό τους, ή σα να έχουν τραυματιστεί από σπασμένο γυαλί. Αναλόγως της εκτάσεως και του βάθους της ραγάδας, ο ασθενής μπορεί να έχει από καθόλου ως ανυπόφορο πόνο, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς ταλαιπωρούνται σημαντικά.
Το δεύτερο σύμπτωμα που συνοδεύει συχνά μια ραγάδα πρωκτού είναι η παρουσία αίματος: επειδή πρόκειται ουσιαστικά για μια πληγή, η ραγάδα αιμορραγεί, αλλά όχι σε τόσο μεγάλο βαθμό όπως η αιμορροϊδοπάθεια: ο ασθενής βλέπει μικρή ποσότητα αίματος στο χαρτί μετά την κένωση, αλλά όχι στο νερό της τουαλέτας.
Η φλεγμονή της περιοχής, στα πλαίσια του τραυματισμού, μπορεί να δημιουργήσει και άλλα συμπτώματα, όπως αίσθημα ξένου σώματος, περιπρωκτικό κνησμό, παρουσία βλεννώδους εκροής ή ακόμη και ακράτεια κοπράνων σε προχωρημένες περιπτώσεις. Δεν είναι ασύνηθες, ειδικά σε πρόσθιες ραγάδες, ο ασθενής να αναφέρει και δυσουρικά ενοχλήματα όπως πόνο κατά την ούρηση, συχνουρία ή ακόμη και επίσχεση ούρων.
Η διάγνωση της ραγάδας πρωκτού γίνεται σχετικά εύκολα, με την απλή κλινική εξέταση. Συνήθως η πληγή φαίνεται με γυμνό μάτι, ενώ κατά τη δακτυλική εξέταση είναι εμφανής και η υπερτονία του πρωκτικού σφιγκτήρα. Σε κάθε περίπτωση, παρουσία αίματος από το ορθό, ασχέτως ποσότητας, επιβάλλει τον προληπτικό έλεγχο του ασθενούς με κολονοσκόπηση σε έμπειρο γαστρεντερολόγο.
Έχω Ραγάδα Πρωκτού, Τι Μπορώ να Κάνω;
Το 80% των ασθενών με ραγάδα πρωκτού θεραπεύεται συντηρητικά, δηλαδή χωρίς χειρουργείο. Ειδικά στις οξείες ραγάδες και σε ασθενείς που δεν έχουν συνυπάρχουσες παθήσεις, τα συντηρητικά μέτρα αποδίδουν θεαματικά.
Αυτό που χρειάζεται ο ασθενής είναι να σπάσει ο φαύλος κύκλος τραύμα > πόνος > σπασμός, που συντελεί στη συντήρηση της ραγάδας. Στη συντηρητική θεραπεία της ραγάδας, τα μέτρα που προτείνουμε στους ασθενείς στοχεύουν και στα τρία στοιχεία του προβλήματος:
- Ρύθμιση κενώσεων: δίνουμε στον ασθενή διατροφικές οδηγίες μαζί με μαλακτικά κενώσεων όπως είναι το παραφινέλαιο ή το γάλα μαγνησίας, ώστε οι κενώσεις να γίνουν μαλακές και λιγότερο ογκώδεις, και να μειωθεί η μηχανική καταπόνηση στο σφιγκτήρα.
- Τοπικά αναισθητικά: στον ασθενή χορηγούνται τοπικά σκευάσματα με ξυλοκαΐνη, που έχουν μια μικρή τοπική αναισθητική δράση, με την οδηγία να τις εφαρμόζει πριν και μετά την κένωση, ώστε να μειωθεί ο πόνος που προκαλείται.
- Σπασμολυτικά φάρμακα: υπάρχουν στη φαρμακευτική αγορά σκευάσματα με αναστολείς διαύλων ασβεστίου ή νιτρώδη άλατα (τρινιτρική γλυκερίνη – Rectogesic), που λειτουργεί σπασμολυτικά και μειώνει τον τόνο του σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Σε μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες από αυτού του είδους τα σκευάσματα, κυρίως πονοκέφαλος, έξαψη και ένας μικρός βαθμός ορθοστατικής υπότασης.
- Υποστηρικτικά μέτρα: προτείνεται στους ασθενείς να κάνουν εδρόλουτρα (sitz baths), δηλαδή να κάθονται στη μπανιέρα σε μικρή ποσότητα ζεστού (αλλά όχι καυτού) νερού για 10′-20′ δύο με τρεις φορές την ημέρα. Το ζεστό νερό ανακουφίζει την περιοχή και βοηθάει στον έλεγχο των συμπτωμάτων. Το στέγνωμα μετά γίνεται με ήπιες πιεστικές κινήσεις με μια καθαρή πετσέτα, ή με πιστολάκι. Επίσης, στους ασθενείς συνιστάται η αποφυγή χρήσεως χαρτιού υγείας: αντ’ αυτού, προτείνεται η χρήση μωρομάντηλων ή πλυσίματος μετά την κένωση, με υποαλλεργικό σαπούνι και χλιαρό νερό.
Τα ανωτέρω μέτρα είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά στο μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με ραγάδα πρωκτού, ιδίως σε οξείες περιπτώσεις. Οι περισσότεροι ασθενείς αναρρώνουν πλήρως χωρίς περαιτέρω συμβάματα και χωρίς να χρειάζεται κάποιου είδους χειρουργική αντιμετώπιση. Σε ορισμένες επίμονες ή ανθεκτικές περιπτώσεις, ή σε χρόνια περιστατικά, η ραγάδα επιμένει και τα συντηρητικά μέτρα αποτυγχάνουν, και ο χειρουργός αναγκάζεται να καταφύγει σε πιο επεμβατικά μέσα.
Πρέπει να Χειρουργηθώ;
Όπως αναφέρθηκε, δεν είναι απαραίτητο κάθε ασθενής με ραγάδα πρωκτού να χειρουργείται. Πράγματι, τέσσερα στα πέντε περιστατικά θεραπεύονται πλήρως με συντηρητικά μέτρα.
Δυστυχώς, μια μικρή μειοψηφία ασθενών έχουν επίμονη και ανθεκτική στη συντηρητική θεραπεία νόσο. Αυτοί οι ασθενείς θα χρειαστούν πιο επεμβατική αντιμετώπιση.
Η λιγότερο επεμβατική από τις τεχνικές που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της επίμονης ραγάδας πρωκτού είναι η ένεση αλλαντοϊκής τοξίνης (botox) τοπικά στο σφιγκτήρα. Το φάρμακο προκαλεί μια προσωρινή χαλάρωση του μυός ως τρεις μήνες, που έπειτα αναστρέφεται πλήρως. Εκμεταλλευόμαστε αυτή την προσωρινή χαλάρωση, σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα συντηρητικά μέτρα που προαναφέρθησαν, για να βοηθήσουμε τον ασθενή στην επούλωση της ραγάδας. Ένα 85%-90% των ασθενών έχουν θετική ανταπόκριση σε αυτή τη θεραπεία, και δε θα χρειαστούν κάποια περαιτέρω αντιμετώπιση.
Μια άλλη τεχνική που μπορεί να εφαρμοσθεί σε πιο ανθεκτικές και χρόνιες ραγάδες είναι η χρήση λέιζερ. Ο χειρουργός χρησιμοποιεί μια ειδική οπτική ίνα σε συνδυασμό με μία γεννήτρια δέσμης φωτός laser, ώστε να καυτηριάσει και να εξαλείψει τη ραγάδα, και να «νεαροποιήσει», όπως λέμε, την περιοχή της πληγής, χωρίς να προκαλέσει βλάβη στον υποκείμενο πρωκτικό σφιγκτήρα, ώστε αυτή να επουλωθεί φυσιολογικά έπειτα. Είναι γρήγορη, ανώδυνη και αποτελεσματική τεχνική, που δεν απαιτεί ιδιαίτερη νοσηλεία και έχει καλά αποτελέσματα.
Σε περιπτώσεις ανθεκτικών χρονίων ραγάδων, προτείνεται η κλασική χειρουργική τεχνική της μερικής πλαγίας διατομής του έσω σφιγκτήρα: όπως λέει και το ίδιο το όνομα, ο χειρουργός διατέμνει μερικώς τον έσω σφιγκτήρα του ασθενούς στην πλάγια θέση, ώστε να μειώσει τον τόνο του και να δώσει την ευκαιρία στη ραγάδα να επουλωθεί φυσικά. Αν το έλκος είναι εκτεταμένο ή φαίνεται ύποπτο, ο χειρουργός μπορεί να κάνει εκτομή της ραγάδας ώστε να σταλεί για βιοψία, και αν το έλλειμμα είναι μεγάλο, χρησιμοποιείται προωθητικός κρημνός (advancement flap) για να το καλύψει: δημιουργείται ένα μόσχευμα από παρακείμενο δέρμα, που καθηλώνεται με ραφές ώστε να γεφυρώσει το χάσμα από την εκτομή. Τα ποσοστά θεραπείας σε αυτές τις περιπτώσεις είναι εξαιρετικά, της τάξεως του 95%. Βεβαίως, πρόκειται για μια επεμβατική μέθοδο που απαιτεί σωστή τεχνική και έχει ένα μικρό ποσοστό επιπλοκών, κύρια μεταξύ των οποίων είναι η μετεγχειρητική ακράτεια κοπράνων. Είναι απαραίτητη η σωστή εκπαίδευση και η εμπειρία του χειρουργού, ώστε τα ποσοστά αυτά να ελαχιστοποιηθούν.
Ο κ. Σμπαρούνης έχει εκπαιδευτεί στη θεραπεία περιπρωκτικών παθήσεων στη υψηλά εξειδικευμένη Μονάδα Χειρουργικής Παχέος Εντέρου και Πρωκτού της Α’ Προπαιδευτικής Χειρουργικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής Αθηνών, στο «Ιπποκράτειο» Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών, και έχει πληθώρα τέτοιων επιτυχών επεμβάσεων στο ενεργητικό του.
Ποια είναι η Διαδικασία του Χειρουργείου;
- Αφού συζητήσετε με το χειρουργό και σας εξηγήσει αναλυτικά τη διαδικασία και προγραμματίσετε την επέμβασή σας, καλό θα ήταν να προσέξετε λίγο τη δίαιτά σας. Αποφύγετε τις τροφές που έχουν υπόλειμμα (όσπρια, φρούτα, δημητριακά και ξηρούς καρπούς), πιείτε αρκετά υγρά και, αν χρειάζεται, προμηθευτείτε κάποιο υπακτικό κοπράνων, το οποίο θα σας συστήσει ο χειρουργός σας.
- Την ημέρα που θα σας καθορίσει ο γιατρός, συνήθως μέχρι δυο ημέρες πριν το χειρουργείο, θα κάνετε το λεγόμενο προεγχειρητικό έλεγχο, που αποτελείται από αιμοληψία για κάποιες βασικές εξετάσεις αίματος, ακτινογραφία θώρακος, καρδιογράφημα, και εξέταση από καρδιολόγο και αναισθησιολόγο. Αν χρειάζεται κάποια περαιτέρω ειδική εξέταση λόγω του ιστορικού σας, θα την προγραμματίσει ο χειρουργός σας.
- Θα πάρετε οδηγίες από τον αναισθησιολόγο για το τι θα φάτε την παραμονή του χειρουργείου και ποια φάρμακά σας θα πάρετε κανονικά. Αν παίρνετε αντιπηκτική αγωγή λόγω λ.χ. κάποιας αρρυθμίας, βηματοδότη ή άλλου προβλήματος υγείας, θα σας έχει ήδη δώσει οδηγίες ο χειρουργός σας σε συνεννόηση με τον καρδιολόγο ή τον αγγειοχειρουργό σας για το αν θα την αντικαταστήσετε με κάποιο άλλο φάρμακο ή αν θα τη διακόψετε προσωρινά.
- Την ημέρα του χειρουργείου θα προσέλθετε στο χώρο του νοσοκομείου, θα οδηγηθείτε στο θάλαμό σας, και θα σας δοθεί μια αλλαξιά ρούχα μιας χρήσεως για να αλλάξετε. Την ώρα της επεμβάσεως θα σας μεταφέρουν στο χώρο του χειρουργείου, θα σας υποδεχθεί ο αναισθησιολόγος σας και θα σας κοιμίσει για να ξεκινήσει η επέμβαση. Συνήθως η ραγάδα πρωκτού αντιμετωπίζεται με μέθη, αλλά σε ορισμένες πιο δύσκολες περιπτώσεις όπου χρειάζεται εκτεταμένος χειρισμός στην περιοχή ή όταν ο ασθενής πονάει ιδιαίτερα, ίσως απαιτηθεί γενική αναισθησία.
- Αφού ολοκληρωθεί η επέμβαση και ξυπνήσετε από την αναισθησία, θα φιλοξενηθείτε για λίγο στο χώρο της ανάνηψης, μέχρις ότου ο αναισθησιολόγος και ο χειρουργός σας να κρίνουν ότι έχετε συνέλθει επαρκώς ώστε να μεταφερθείτε στο θάλαμό σας. Σε ασθενείς με ραγάδα πρωκτού δεν τοποθετείται ουροκαθετήρας ή κάποια άλλη παροχέτευση. Θα έχετε αυτοκόλλητες γάζες στους γλουτούς σας και την περιπρωκτική χώρα, που θα αφαιρέσετε όταν θελήσετε να ενεργηθείτε.
- Για το υπόλοιπο της ημέρας του χειρουργείου θα μείνετε προληπτικά στο νοσοκομείο για μια διανυκτέρευση, ώστε ο χειρουργός σας να βεβαιωθεί ότι είστε καλά, ότι δεν πονάτε, ότι δε ματώνετε, κ.ο.κ. Θα φάτε ελαφριά από το μενού που θα σας φέρει το νοσοκομείο, και κατά κανόνα μπορείτε να σηκωθείτε, να ντυθείτε, να πάτε τουαλέτα και να μετακινηθείτε ελεύθερα και χωρίς πόνο.
- Την επομένη της επεμβάσεως το πρωί, θα σας επισκεφθεί ο χειρουργός, που, αφού σας εκτιμήσει και κρίνει ότι είστε σε καλή κατάσταση, θα σας δώσει οδηγίες για το άμεσο μετεγχειρητικό διάστημα, δηλ. τις επόμενες μία με δύο εβδομάδες μετά το χειρουργείο, θα λύσει τις όποιες απορίες σας, και θα σας δώσει εξιτήριο. Μια εβδομάδα μετά την επέμβαση, θα επισκεφθείτε το χειρουργό για να σας εκτιμήσει και σας δώσει περαιτέρω οδηγίες για το τι θα πρέπει να προσέχετε.
- Μετά την επέμβαση και για 4 εβδομάδες θα λαμβάνετε την αγωγή που θα σας δώσει ο χειρουργός σας, καθώς και δίαιτα άνευ υπολείμματος, όπως περιγράφηκε ήδη στο (1).
Η όλη διαδικασία είναι σχεδιασμένη ώστε να είναι απλή, χωρίς ταλαιπωρίες για τον ασθενή και να του επιτρέψει να γυρίσει την ημέρα του εξιτηρίου κιόλας στην καθημερινότητά του. Αν έχετε απορίες για την επέμβαση ή τη διαδικασία που ακολουθούμε, μπορείτε να επικοινωνήσετε μαζί μας από τη σελίδα Επικοινωνία του site.
Μη Χάνετε Χρόνο.
Κλείστε ραντεβού με τον κ. Σμπαρούνη για να συζητήσετε από κοντά το πρόβλημά σας. Επωφεληθείτε από τις προνομιακές τιμές στα ραντεβού για φοιτητές και ενστόλους.