Ένας πόνος χαμηλά και αριστερά στην κοιλιά, που επιμένει και συνοδεύεται από πυρετό ή αλλαγή στις κενώσεις, είναι από τα συχνότερα σενάρια με τα οποία ένας ασθενής φτάνει στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Συχνά η πρώτη μας σκέψη είναι ότι πρόκειται για έναν απλό κωλικό εντέρου ή «σπαστική κολίτιδα», όμως σε αρκετές περιπτώσεις η διάγνωση είναι εκκολπωματίτιδα: ένα είδος φλεγμονής στο τοίχωμα του παχέος εντέρου.
Η εκκολπωματίτιδα δεν σημαίνει αυτομάτως χειρουργείο και, με βάση τα νεότερα δεδομένα, δεν σημαίνει πάντοτε ούτε αντιβίωση. Η σύγχρονη αντιμετώπιση είναι πιο εξατομικευμένη: άλλος ασθενής παρακολουθείται εκτός νοσοκομείου, άλλος χρειάζεται νοσηλεία, ενώ σε επιπλεγμένα περιστατικά η χειρουργική παρέμβαση είναι απαραίτητη για να ελεγχθεί η λοίμωξη.
Τι Είναι τα Εκκολπώματα και Τι η Εκκολπωματίτιδα;
Τα εκκολπώματα είναι μικρές σακοειδείς προσεκβολές του τοιχώματος του παχέος εντέρου που δημιουργούνται σε σημεία σχετικής αδυναμίας. Η παρουσία τους ονομάζεται εκκολπωμάτωση και γίνεται συχνότερη όσο αυξάνεται η ηλικία, ενώ τις περισσότερες φορές είναι ασυμπτωματική. Ασθενείς με εκκολπωμάτωση μπορούν να εμφανίσουν κυρίως δύο επιπλοκές: την αιμορραγία από τα εκκολπώματα (και πράγματι, είναι η συχνότερη αιτία αιμορραγίας από το παχύ έντερο), και η εκκολπωματίτιδα.
Εκκολπωματίτιδα εμφανίζεται όταν ένα εκκόλπωμα φλεγμαίνει ή υφίσταται μικροδιάτρηση. Στην απλή ανεπίπλεκτη μορφή η φλεγμονή παραμένει περιορισμένη τοπικά, ενώ στην επιπλεγμένη μπορεί να δημιουργηθεί απόστημα στένωση ή απόφραξη του εντέρου, συρίγγιο, ως και γενικευμένη πυώδης ή κοπρανώδης περιτονίτιδα. Αυτή είναι η κατηγορία όπου η απόφαση για παροχέτευση ή χειρουργείο γίνεται πολύ πιο πιθανή.
Τι Συμπτώματα Να Περιμένω;
Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι ο σταθερός πόνος στο κάτω αριστερό μέρος της κοιλιάς. Μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό, ναυτία, απώλεια όρεξης, δυσκοιλιότητα ή διάρροια, ενώ αρκετοί ασθενείς περιγράφουν φούσκωμα και ευαισθησία όταν πιέζεται η περιοχή. Όταν ο πόνος γίνεται διάχυτος και έντονος, ο πυρετός είναι υψηλός ή υπάρχει αδυναμία, ταχυκαρδία, πτώση πίεσης ή αδυναμία αποβολής αερίων και κοπράνων, τα πράγματα μπορούν να γίνουν πολύ σοβαρά: αυτά τα περιστατικά δεν πρέπει να μένουν στο σπίτι.
Είναι φυσικό ο ασθενής να αναζητά μια απλή απάντηση, όμως η εκκολπωματίτιδα δεν ξεχωρίζει πάντα εύκολα από τη σκωληκοειδίτιδα, τη γαστρεντερίτιδα, τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου ή ορισμένες νεοπλασματικές παθήσεις. Για αυτό, μετά την υποχώρηση της οξείας φάσης, ο έλεγχος του παχέος εντέρου μπορεί να έχει θέση σε επιλεγμένους ασθενείς, ειδικά όταν δεν υπάρχει πρόσφατη κολονοσκόπηση ή όταν η εικόνα ήταν επιπλεγμένη. Η λογική αυτή συνδέεται με την ευρύτερη σημασία της πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης του καρκίνου παχέος εντέρου, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι κάθε επεισόδιο υποκρύπτει καρκίνο.
Πώς Γίνεται η Διάγνωση;
Η κλινική εξέταση του χειρουργού και οι αιματολογικές εξετάσεις δίνουν τις πρώτες πληροφορίες, όμως η αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας είναι η εξέταση που βοηθά περισσότερο όταν η διάγνωση δεν είναι σαφής ή όταν υπάρχει υποψία επιπλοκής. Σχετική κλινική οδηγία του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών από το 2022 συστήνει τη χρήση αξονικής τομογραφίας σε ασθενείς με πιθανή εκκολπωματίτιδα όταν υπάρχει διαγνωστική αβεβαιότητα, ακριβώς επειδή η θεραπεία αλλάζει ανάλογα με το αν η νόσος είναι επιπλεγμένη ή όχι.
Η αξονική μπορεί να δείξει πάχυνση του τοιχώματος του εντέρου, φλεγμονή στο περίξ λίπος, μικρές φυσαλίδες αέρα, συλλογή υγρού ή απόστημα. Αυτές οι λεπτομέρειες καθορίζουν αν ο ασθενής μπορεί να παρακολουθηθεί στο σπίτι, αν πρέπει να νοσηλευτεί, αν χρειάζεται αντιβίωση ή αν πρέπει να γίνει παροχέτευση ή χειρουργική επέμβαση.
Η Εκκολπωματίτιδα Μπορεί να Αντιμετωπισθεί Συντηρητικά;
Στην απλή, ανεπίπλεκτη όπως λέγεται, εκκολπωματίτιδα, πολλοί ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν κατ’ οίκον, με καλή ενυδάτωση με υγρά, ειδική δίαιτα με προοδευτική επάνοδο σε φυσιολογική σίτιση, παυσίπονα από του στόματος και στενή παρακολούθηση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρουν ότι οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα μπορούν να αντιμετωπιστούν εξωνοσοκομειακά, εφόσον είναι κλινικά σταθεροί και δεν έχουν σοβαρούς παράγοντες κινδύνου.
Η αντιβίωση δεν έχει πλέον τη θέση που είχε παλαιότερα σε κάθε επεισόδιο. Σε επιλεγμένους ασθενείς με ήπια, απλή εκκολπωματίτιδα και χωρίς συστηματικά σημεία λοίμωξης, ανοσοκαταστολή ή σοβαρά προβλήματα υγείας, μπορεί να αποφευχθεί αρχικά, με την προϋπόθεση ότι υπάρχει σαφές πλάνο επανεκτίμησης. Μια πρόσφατη μεγάλη μελέτη του 2024 υποστηρίζει ακριβώς αυτή την απομάκρυνση από την αυτόματη χρήση αντιβιοτικών σε όλους τους ασθενείς με απλή νόσο, ενώ η τελική απόφαση πλέον εξατομικεύεται στα μέτρα του κάθε ασθενούς ξεχωριστά.
Νοσηλεία, Παροχέτευση ή Χειρουργείο: Πότε και Γιατί;
Νοσηλεία χρειάζεται όταν ο πόνος είναι έντονος, όταν ο ασθενής δεν μπορεί να λάβει υγρά ή τροφή από το στόμα, όταν υπάρχει υψηλός πυρετός, ανοσοκαταστολή, σοβαρές συννοσηρότητες ή ευρήματα επιπλεγμένης νόσου στην αξονική. Σε αυτές τις περιπτώσεις η θεραπεία περιλαμβάνει ενδοφλέβια υγρά, αντιβίωση, στενή παρακολούθηση και επανεκτίμηση.
Αν υπάρχει απόστημα, η αντιμετώπιση εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση του και από την γενική κατάσταση του ασθενούς. Μικρότερα αποστήματα μπορούν να ελεγχθούν αποκλειστικά αντιβίωση, ενώ μεγαλύτερα αποστήματα που επιμένουν συχνά χρειάζονται διαδερμική παροχέτευση υπό τοπική αναισθησία από επεμβατικό ακτινολόγο ή χειρουργό. Αν υπάρχει ελεύθερη διάτρηση, γενικευμένη περιτονίτιδα, σήψη ή αποτυχία της συντηρητικής αντιμετώπισης, τότε το χειρουργείο δεν είναι πλέον προαιρετική επιλογή αλλά αναγκαίο εργαλείο ώστε να ελεγχθεί η λοίμωξη και να προστατευθεί η ζωή του ασθενούς.
Στο επείγον χειρουργείο, η τεχνική εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και τα ευρήματα μέσα στην κοιλιά. Σε ορισμένα περιστατικά μπορεί να γίνει εκτομή με άμεση αναστόμωση, ενώ σε άλλα χρειάζεται προσωρινή στομία (παρά φύσιν έδρα) για λόγους ασφάλειας. Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί πάντοτε μια επιλογή σε έμπειρα χέρια, εφ’ όσον – και πάλι – η γενική κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει και ο χειρουργός είναι εξειδικευμένος σε ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.
Έχει Νόημα να Χειρουργηθώ Προγραμματισμένα;
Η προγραμματισμένη εκτομή του πάσχοντος τμήματος, συνήθως του σιγμοειδούς κόλου, δεν προτείνεται πλέον αυτόματα μετά από έναν συγκεκριμένο αριθμό επεισοδίων. Μεγάλη έρευνα – ανασκόπηση του περιοδικού JAMA Surgery από το 2024 τονίζει ακριβώς αυτή τη μεγάλη αλλαγή νοοτροπίας: η απόφαση για προγραμματισμένη χειρουργική αντιμετώπιση γίνεται πλέον δίνοντας ιδιαίτερο βάρος στις προτιμήσεις του ασθενούς, στην ποιότητα ζωής, στη συχνότητα και βαρύτητα των υποτροπών, και κυρίως στο αν υπήρξε επιπλεγμένη νόσος ή όχι.
Η επέμβαση αποτελεί μια πιθανότερη επιλογή όταν έχουν προηγηθεί απόστημα, συρίγγιο, στένωση, απόφραξη, επαναλαμβανόμενες νοσηλείες ή εμμένουσα συμπτωματολογία. Σε προγραμματισμένο περιβάλλον και σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, η λαπαροσκοπική ή ρομποτική προσέγγιση μπορεί να μειώσει το χειρουργικό τραύμα και να διευκολύνει την ανάρρωση σε σχέση με την ανοικτή επέμβαση, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι είναι η σωστή λύση για κάθε περιστατικό.
Τι Μπορεί να Κάνει Ένας Ασθενής Μετά από ένα Επεισόδιο;
Μετά την υποχώρηση της οξείας φάσης, η φροντίδα δεν τελειώνει με την έξοδο από το νοσοκομείο ή με τη διακοπή της αντιβίωσης. Ο ασθενής χρειάζεται επανεκτίμηση, συζήτηση για το αν απαιτείται κολονοσκόπηση, αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου και σαφές πλάνο για πιθανή υποτροπή. Η εκκολπωματίτιδα δεν είναι σπάνια πάθηση, αλλά η σωστή αντιμετώπιση έχει πολλά βήματα: ξεκινά από τη διάκριση για το αν πρόκειται για επιπλεγμένο επεισόδιο ή όχι, συνεχίζεται με εξατομικευμένη θεραπεία και ολοκληρώνεται με ψύχραιμη συζήτηση με τον θεράποντα χειρουργό για τον ρόλο της χειρουργικής.
Ο Δρ. Σμπαρούνης είναι γενικός χειρουργός με εξειδίκευση στη λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική του πεπτικού συστήματος, με εμπειρία στην αντιμετώπιση παθήσεων του παχέος εντέρου και επιπλεγμένων φλεγμονωδών καταστάσεων της κοιλιάς. Μπορείτε να κλείσετε ραντεβού μαζί του απευθείας μέσω της σελίδας Επικοινωνία, καλώντας στο 6975023763, ή μέσω του DoctorAnytime.
Πηγές
- Management of Diverticulitis: A Review – JAMA Surgery 2024
- Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis – ACP 2022
- Acute Colonic Diverticulitis – Annals of Internal Medicine 2024
- Systematic review and meta-analysis of acute uncomplicated diverticulitis – International Journal of Colorectal Disease 2024
- Contemporary management of diverticulitis – Surgery Open Science 2024
