Περίσφιξη κήλης: πώς αναγνωρίζεται και τι πρέπει να κάνετε;

Όποιος ζει με μια κήλη έχει ακούσει από τον χειρουργό του την ίδια βασική προειδοποίηση: μια διόγκωση που ξαφνικά σκληραίνει, πονά και δεν μπορεί πια να επανέλθει μέσα στην κοιλιά χρειάζεται άμεση εκτίμηση για τον αποκλεισμό μιας πιθανής περίσφιξης. Είναι η μία πραγματικά επείγουσα επιπλοκή όλων των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος – από τη βουβωνοκήλη ως τη μετεγχειρητική κήλη – και ένας από τους βασικούς λόγους για τους οποίους η αποκατάσταση μιας κήλης προγραμματίζεται αντί να αναβάλλεται επ’ αόριστον. Ας δούμε τι ακριβώς συμβαίνει όταν μια κήλη περισφίγγεται, ποια σημάδια πρέπει να σας κινητοποιήσουν, τι θα γίνει στο νοσοκομείο και γιατί κάθε ώρα έχει σημασία.

Τι ακριβώς συμβαίνει όταν μια κήλη περισφίγγεται;

Κάθε κήλη είναι ένα έλλειμμα στο κοιλιακό τοίχωμα: ένα χάσμα μέσα από το οποίο προβάλλει περιεχόμενο της κοιλιάς, συνήθως λίπος ή έντερο. Όσο το περιεχόμενο κινείται ελεύθερα – προβάλλει στην ορθοστασία, επανέρχεται στην κατάκλιση – η κήλη ενοχλεί, αλλά δεν απειλεί. Στην περίσφιξη η ελευθερία αυτή χάνεται: το περιεχόμενο παγιδεύεται μέσα στο σάκο της κήλης και δεν μπορεί πλέον να επιστρέψει στο χώρο της κοιλιάς. Το πρώτο πρόβλημα είναι η μηχανική απόφραξη – αν έχει παγιδευτεί έλικα εντέρου, ο αυλός της φράσσεται, το εντερικό περιεχόμενο δεν προωθείται και εγκαθίσταται αποφρακτικός ειλεός, με διάταση της κοιλιάς, ναυτία και εμέτους. Το δεύτερο, και σοβαρότερο, είναι η ισχαιμία του εγκλωβισμένου σπλάγχνου: η απόφραξη προοδευτικά οδηγεί σε ολοένα αυξανόμενη πίεση μέσα στην κήλη, με αποτέλεσμα να διακόπτεται η αιμάτωσή του και να εγκαθίσταται ισχαιμία, που αν δεν αντιμετωπιστεί οδηγεί σε νέκρωση. Πότε η παγίδευση θα εξελιχθεί σε ισχαιμία δεν μπορεί να το προβλέψει κανείς εκ των προτέρων, και το ποια από τις δύο καταστάσεις έχει ήδη εγκατασταθεί δεν κρίνεται στο σπίτι: η διάγνωση επιβεβαιώνεται στο νοσοκομείο, με απεικόνιση ή και μερικές φορές ακόμη και κατά την ίδια την επέμβαση¹. Γι’ αυτό στην περίσφιξη αρκεί η υποψία: αυτή και μόνο κινητοποιεί όλη τη διαδικασία.

Ποια σημάδια πρέπει να σας κινητοποιήσουν;

Το κεντρικό σημάδι είναι η αλλαγή στη συμπεριφορά της ίδιας της διόγκωσης. Μια κήλη που μέχρι χθες «έμπαινε μέσα» με μικρή προσπάθεια ή όταν ξαπλώνατε, τώρα μένει σταθερά έξω, έχει γίνει σκληρή στην αφή και πονά στο παραμικρό άγγιγμα, με πόνο έντονο και συνεχή που δεν θυμίζει τη συνήθη ενόχληση που προκαλούσε. Την υποψία ενισχύουν η ναυτία ή οι έμετοι, το φούσκωμα της κοιλιάς, η αδυναμία αποβολής κοπράνων και αερίων, καθώς και το κοκκίνισμα ή η αυξημένη θερμότητα του δέρματος πάνω από τη διόγκωση¹. Δεν χρειάζεται να συνυπάρχουν όλα: ακόμη και ένα από αυτά, μαζί με διόγκωση που δεν επανέρχεται, είναι λόγος για εγρήγορση. Και μια λεπτομέρεια που αξίζει να τη γνωρίζετε: η μηροκήλη, η κήλη στη ρίζα του μηρού, έχει τα μεγαλύτερα ποσοστά περίσφιξης από κάθε άλλη κήλη και μάλιστα συχνά χωρίς να έχει γίνει ποτέ πριν αντιληπτή – ένα πρωτοεμφανιζόμενο, επώδυνο εξόγκωμα χαμηλά στη βουβωνική χώρα, ιδίως σε γυναίκα, έχει την ίδια αυξημένη βαρύτητα με όλα όσα περιγράφουμε πιο πάνω.

Τι πρέπει να κάνετε τώρα – και τι όχι;

Το σωστό βήμα είναι ένα: καλέστε αμέσως τον χειρουργό σας ή προσέλθετε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες σπάνια συμφωνούν τόσο απόλυτα όσο εδώ: όταν υπάρχει υποψία ότι η αιμάτωση του περιεχομένου κινδυνεύει, είναι απαραίτητη η χειρουργική παρέμβαση χωρίς καμία καθυστέρηση^1,2. Μέχρι να φθάσετε, μη φάτε και μην πιείτε τίποτα: αν χρειαστεί επέμβαση, η αναισθησία είναι ασφαλέστερη με άδειο στομάχι, και έτσι δεν θα χρειαστεί να χαθεί χρόνος γι’ αυτόν τον λόγο. Μην πιέζετε επίμονα και δυνατά τη διόγκωση για να «μπει μέσα» με το ζόρι: ο χειρισμός της ανάταξης έχει τη θέση του, ανήκει όμως στον γιατρό – η βίαιη πίεση πάνω σε ιστό του οποίου η αιμάτωση ήδη κινδυνεύει μπορεί να τον τραυματίσει, ή να ανατάξει ένα ήδη ίσχαιμο σπλάγχνο, κάτι που κρύβει τον κίνδυνο της όψιμης διάτρησης και της επακόλουθης περιτονίτιδας. Επίσης δεν αποτελεί λύση το να καταφύγετε σε ισχυρά παυσίπονα «για να περάσει η νύχτα και βλέπουμε το πρωί τι θα κάνουμε»: το φάρμακο δεν λύνει την περίσφιξη, και η νύχτα που «περνάει» είναι απλώς χαμένος χρόνος. Ένα παυσίπονο καθ’ οδόν προς το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών δεν εμποδίζει ούτε την εξέταση ούτε τον έλεγχο που θα ακολουθήσει, αλλά ποτέ δεν πρέπει να υποκαταστήσει την άμεση μετάβαση στο νοσοκομείο. Όσο νωρίτερα φθάσετε, τόσο περισσότερες επιλογές έχει ο χειρουργός – και τόσο απλούστερη είναι συνήθως η λύση.

Τι θα γίνει στο νοσοκομείο;

Η εκτίμηση ξεκινά με κλινική εξέταση από χειρουργό και συμπληρώνεται, όπου χρειάζεται, με αιματολογικό έλεγχο και αξονική τομογραφία, που βοηθούν να εκτιμηθεί αν η αιμάτωση του εγκλωβισμένου περιεχομένου έχει διαταραχθεί². Αν η περίσφιξη είναι πρόσφατη και τίποτε δεν υποδηλώνει ισχαιμία, ο χειρουργός μπορεί να επιχειρήσει ήπια ανάταξη με τα χέρια, με τον ασθενή χαλαρωμένο και με αναλγησία. Αν το περιεχόμενο επανέλθει, ακολουθεί ένα διάστημα παρακολούθησης και, στη συνέχεια, η οριστική αποκατάσταση της κήλης προγραμματίζεται χωρίς μεγάλη καθυστέρηση – το επεισόδιο ήταν προειδοποίηση, και δεν αγνοείται¹. Αν η ανάταξη δεν πετύχει, ή αν υπάρχει οποιοδήποτε ανησυχητικό εύρημα που να συνηγορεί σε ισχαιμία, ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο χωρίς χρονοτριβή^1,2.

Σε τι διαφέρει το επείγον χειρουργείο από το προγραμματισμένο;

Ο στόχος της επείγουσας επέμβασης είναι διπλός: να απελευθερωθεί το παγιδευμένο περιεχόμενο και να ελεγχθεί η βιωσιμότητά του. Αν το έντερο έχει ήδη προλάβει να υποστεί μη αναστρέψιμη βλάβη, το πάσχον τμήμα αφαιρείται και η συνέχεια του εντέρου αποκαθίσταται κατά κανόνα στην ίδια επέμβαση. Η αποκατάσταση της ίδιας της κήλης γίνεται συνήθως επίσης στον ίδιο χρόνο, τις περισσότερες φορές και με τοποθέτηση πλέγματος, εφ’ όσον το χειρουργικό πεδίο είναι καθαρό². Σε βαριές περιπτώσεις όμως – εκτεταμένη μόλυνση του πεδίου ή ασταθής ασθενής – ο χειρουργός καλείται να λύσει το πρόβλημα με τον ασφαλέστερο για την περίσταση τρόπο: μια προσωρινή παρά φύσιν έδρα (στομία) αντί άμεσης αποκατάστασης αν αυτό είναι απαραίτητο, ή απλούστερη σύγκλειση χωρίς οριστική αποκατάσταση της κήλης στο πρώτο βήμα – με το δεύτερο, προγραμματισμένο πλέον βήμα να ακολουθεί όταν ο οργανισμός σταθεροποιηθεί². Η προσωρινή στομία, όπου χρειαστεί, κλείνει προγραμματισμένα σε δεύτερη επέμβαση – δεν είναι μόνιμη κατάσταση. Η διαφορά από το προγραμματισμένο χειρουργείο είναι μετρήσιμη: σε εθνική καταγραφή στη Δανία, οι επείγουσες επεμβάσεις στις κήλες του κοιλιακού τοιχώματος συνοδεύτηκαν από πολλαπλάσια ποσοστά θνητότητας, επανεπέμβασης και επανεισαγωγής σε σχέση με τις προγραμματισμένες, καθώς και από συχνότερη ανάγκη εντερεκτομής³. Ακριβώς αυτή η διαφορά είναι και το επιχείρημα υπέρ του προγραμματισμού: η ίδια κήλη, όταν χειρουργείται προγραμματισμένα, αντιμετωπίζεται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, με ήπια ανάρρωση, σε χρόνο και συνθήκες που έχουν επιλεγεί με άνεση, και με τον ασθενή στη βέλτιστη δυνατή κατάσταση, ακόμη και αν έχει σημαντικά προβλήματα υγείας. Ακόμη και για την κήλη που απλώς παρακολουθείται, το δίλημμα «χειρουργείο ή παρακολούθηση;» έχει μελετηθεί συστηματικά και έχει ξεκάθαρες απαντήσεις – η περίσφιξη είναι το σενάριο που ο σωστός προγραμματισμός αποτρέπει.

Συχνές Ερωτήσεις

Πηγές