Τι Είναι ο Ειλεός;

Ειλεός λέγεται η αδυναμία του πεπτικού σωλήνα να προωθήσει το περιεχόμενό του¹. Το εντερικό περιεχόμενο προωθείται συνεχώς προς τα κάτω, από το στομάχι στο λεπτό έντερο και από εκεί στο παχύ έντερο και στον πρωκτό. Όταν κάπου σε αυτή τη διαδρομή προκύψει ένα εμπόδιο, το τμήμα πριν από το σημείο της απόφραξης διατείνεται, τα υγρά και τα αέρια λιμνάζουν και η πίεση στο τοίχωμα αυξάνεται. Ο όρος «ειλεός» χρησιμοποιείται και για τον παραλυτικό ειλεό, όπου το έντερο δεν φράσσεται μηχανικά αλλά σταματά να κινείται, και πράγματι ο παραλυτικός ειλεός μπορεί να έχει πολλά διαφορετικά αίτια. Ο αποφρακτικός, όπως λέγεται, ειλεός οφείλεται σε μηχανικό κώλυμα και αποτελεί πάθηση με την οποία ασχολούνται αποκλειστικά οι χειρουργοί.

Η αυξημένη ενδοαυλική πίεση είναι και ο λόγος που η κατάσταση δεν αντέχει αναμονή: όσο το έντερο διατείνεται, η αιμάτωση του τοιχώματός του εμποδίζεται, και όταν μία έλικα εντέρου παγιδευτεί ή συστραφεί, η αιματική παροχή σε αυτήν μπορεί να διακοπεί εντελώς. Αυτό ονομάζεται περίσφιξη του εντέρου, δηλαδή αποκοπή του παγιδευμένου τμήματος από την αιματική του παροχή· το ισχαιμικό τμήμα νεκρώνεται, με τελικό αποτέλεσμα τη διάτρηση του εντέρου και επακόλουθα τη λεγόμενη περιτονίτιδα: φλεγμονή της περιτοναϊκής κοιλότητας, όπως αλλιώς λέγεται το κύτος της κοιλίας. Μεταξύ της απλής απόφραξης και της περίσφιξης, επομένως, δεν αλλάζει μόνο η ένταση των συμπτωμάτων: αλλάζει το επείγον της αντιμετώπισης.

Ποια Είναι τα Αίτια;

Την απόφραξη προκαλούν οι συμφύσεις από παλαιότερες κοιλιακές επεμβάσεις, οι περισφιγμένες κήλες και οι αποφρακτικές βλάβες του εντέρου, ενώ ποιο από αυτά τα αίτια κυριαρχεί εξαρτάται από το τμήμα του εντέρου που αποφράσσεται. Η διάκριση αυτή καθορίζει τόσο τη διερεύνηση όσο και την αντιμετώπιση. Στο λεπτό έντερο κυριαρχούν οι συμφύσεις, δηλαδή ουλώδης ιστός που δημιουργείται μεταξύ οργάνων ή μεταξύ κάποιου οργάνου και του τοιχώματος της κοιλίας, και οι οποίες είναι κατά κανόνα προϊόν προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων¹. Μια έλικα του εντέρου καθηλώνεται σε μια τέτοια σύμφυση, γωνιάζει και ο αυλός της αποφράσσεται. Σε ασθενείς με προηγηθείσα κοιλιακή επέμβαση, οι συμφύσεις ευθύνονται για το 56% των περιπτώσεων αποφρακτικού ειλεού λεπτού εντέρου².

Ο κίνδυνος αυτός δεν είναι λόγος να αποφύγει κανείς μια απαραίτητη επέμβαση, καλό είναι όμως ο κάθε ασθενής που υποβάλλεται σε χειρουργείο να γνωρίζει ότι υπάρχει πάντα αυτή η πιθανότητα μελλοντικά. Η βιβλιογραφία ενδεικτικά αναφέρει ότι μετά από μια κοιλιακή επέμβαση, υπάρχει ένα ποσοστό 2,4% για συμφυτικό ειλεό λεπτού εντέρου², ενώ ειδικά μετά από επεμβάσεις εκτομής παχέος εντέρου ένας στους δέκα ασθενείς εμφανίζει τουλάχιστον ένα επεισόδιο απόφραξης μέσα στην πρώτη τριετία¹. Εκτός από τις συμφύσεις, απόφραξη του λεπτού εντέρου μπορεί να προκαλέσει μια περισφιγμένη κήλη, συμπεριλαμβανομένης της μετεγχειρητικής κήλης στη θέση παλιάς τομής, καθώς και μια βλάβη (όγκος), καλοήθης ή κακοήθης, που αποφράσσει τον αυλό του εντέρου· σπανιότερα ευθύνονται φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, η συστροφή τμήματος του εντέρου γύρω από τον άξονά του και ξένα σώματα όπως τα τριχοπιλήματα και τα φυτοπιλήματα¹.

Στο παχύ έντερο η εικόνα είναι διαφορετική και η απόφραξη διερευνάται πάντοτε για υποκείμενη νόσο. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να εκδηλωθεί για πρώτη φορά ως απόφραξη, καθώς ο όγκος στενεύει προοδευτικά τον αυλό μέχρι να τον κλείσει, ενώ στένωση μπορεί να αφήσει και η εκκολπωματική νόσος μετά από επανειλημμένα επεισόδια φλεγμονής. Τρίτη αιτία είναι η συστροφή, συνήθως του σιγμοειδούς. Κάθε απόφραξη του παχέος εντέρου χρειάζεται διερεύνηση της αιτίας της.

Ποια Είναι τα Συμπτώματα;

Τα τυπικά συμπτώματα του αποφρακτικού ειλεού είναι ο πόνος στην κοιλιά, οι έμετοι, το φούσκωμα (μετεωρισμός) και η αναστολή των κενώσεων¹, συνήθως και των αερίων. Ο πόνος είναι κωλικοειδής, έρχεται δηλαδή σε κύματα, καθώς το έντερο προσπαθεί να προωθήσει το περιεχόμενό του και να υπερνικήσει το εμπόδιο. Όσο πιο ψηλά βρίσκεται η απόφραξη, τόσο νωρίτερα και εντονότερα εμφανίζονται οι έμετοι· όσο πιο χαμηλά, τόσο περισσότερο κυριαρχούν το φούσκωμα και τόσο αργότερα έρχονται οι έμετοι.

Υπάρχουν δυο λεπτομέρειες που αξίζει να τις γνωρίζουν οι ασθενείς. Στην ατελή απόφραξη μπορεί να υπάρχει υδαρής διάρροια, που εύκολα εκλαμβάνεται ως γαστρεντερίτιδα, ενώ ένας ασθενής με υψηλή απόφραξη που προσέρχεται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών νωρίς μπορεί να εμφανίζει ακόμη κενώσεις¹: το «πήγα κανονικά στην τουαλέτα» δεν αποκλείει τίποτα. Δεν εμφανίζονται άλλωστε πάντοτε όλα τα συμπτώματα, ιδίως στους ηλικιωμένους, όπου ο πόνος είναι συχνά λιγότερο έντονος¹. Γι’ αυτό η εκτίμηση δεν κρίνεται από το πόσο «κλασική» φαίνεται η κλινική εικόνα.

Πώς Τίθεται η Διάγνωση;

Η διάγνωση γίνεται στο νοσοκομείο και στηρίζεται στον συνδυασμό κλινικής εξέτασης και απεικόνισης, συνήθως με αξονική τομογραφία. Σύμφωνα με τις οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Επείγουσας Χειρουργικής (WSES), η ευαισθησία της κλινικής εξέτασης για την αναγνώριση περίσφιξης φτάνει μόλις το 48%, ακόμη και σε έμπειρα χέρια¹. Η αξονική τομογραφία είναι επομένως η εξέταση εκλογής όποτε υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση ή υποψία ότι χρειάζεται άμεσο χειρουργείο, με ακρίβεια περίπου 90% στην πρόβλεψη της εντερικής ισχαιμίας και της ανάγκης για επείγον χειρουργείο¹. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας δεν αρκεί: η ευαισθησία της είναι περίπου 70% και δεν δείχνει τα πρώιμα σημεία περιτονίτιδας ή ισχαιμίας¹. Όταν η υποψία αφορά το παχύ έντερο, η αξονική δίνει και πάλι τη διαγνωστική επιβεβαίωση καλύτερα από το υπερηχογράφημα, το οποίο με τη σειρά του υπερτερεί της απλής ακτινογραφίας³.

Πότε Χρειάζεται Χειρουργείο;

Χειρουργείο χωρίς αναβολή χρειάζεται όταν υπάρχουν σημεία περιτονίτιδας, σήψης, στραγγαλισμού ή ισχαιμίας του εντέρου, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις συμφυτικού ειλεού του λεπτού εντέρου δοκιμάζεται πάντοτε πρώτα η συντηρητική αντιμετώπιση, εφ’ όσον ο ασθενής είναι σε καλή κατάσταση¹. Η συντηρητική αντιμετώπιση δεν είναι αναμονή: είναι νοσηλεία με αποσυμπίεση του στομάχου, ενδοφλέβια ενυδάτωση, διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών που ο ειλεός προκαλεί και επαναλαμβανόμενη σε τακτικά διαστήματα εκτίμηση, ώστε η απόφαση προς χειρουργείο να ληφθεί αμέσως μόλις είναι αναγκαία. Με αυτούς τους όρους, η συντηρητική αντιμετώπιση είναι αποτελεσματική περίπου στο 70 έως 90% των ασθενών με συμφυτικής αιτιολογίας απόφραξη του λεπτού εντέρου¹.

Η βιβλιογραφία, δυστυχώς, δεν έχει σαφή απάντηση στο πόσο μπορεί να διαρκέσει η προσπάθεια για συντηρητική αντιμετώπιση ενός τέτοιου περιστατικού: οι ίδιες οι κατευθυντήριες οδηγίες αναφέρουν ρητά ότι δεν υπάρχουν δεδομένα τα οποία να ορίζουν τη βέλτιστη διάρκεια, και ότι ασφαλές θεωρείται ένα διάστημα έως περίπου 72 ώρες¹. Δεν πρόκειται, επομένως, για διορία που περνάει ένας ασθενής στο σπίτι του, και σαφώς δεν είναι ασφαλής προσέγγιση όταν υπάρχουν σημεία ισχαιμίας ή περιτονίτιδας. Ο κίνδυνος υποτροπής παραμένει και μετά την αντιμετώπιση: μετά από συντηρητική αντιμετώπιση ενός τέτοιου επεισοδίου, το 12% των ασθενών εισάγεται με νέο επεισόδιο μέσα σε έναν χρόνο και το 20% μέσα σε πέντε, ενώ μετά από χειρουργική αντιμετώπιση τα ποσοστά είναι 8% και 16% – και αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίον δεν προτείνεται η εξ’ αρχής χειρουργική παρέμβαση¹. Όταν τελικά χρειαστεί επέμβαση, σε συγκεκριμένη ομάδα ασθενών στους οποίους πιθανολογείται ότι για την απόφραξη ευθύνεται μία και μόνη σύμφυση, η λύση της (συμφυσιόλυση) γίνεται λαπαροσκοπικά, με ταχύτερη ανάρρωση⁴ και με προσεκτική επιλογή του ασθενούς¹.

Η ίδια φιλοσοφία δε γενικεύεται άκριτα σε κάθε περιστατικό αποφρακτικού ειλεού. Μια περισφιγμένη κήλη δεν παρακολουθείται: χρειάζεται εκτίμηση από χειρουργό την ίδια ώρα. Στην απόφραξη του παχέος εντέρου από καρκίνο, η οριστική αντιμετώπιση είναι κατά κανόνα χειρουργική και η επιλογή της επέμβασης εξατομικεύεται: στη μη επιπλεγμένη απόφραξη του παχέος εντέρου, χωρίς άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες, προτιμάται η εκτομή του πάσχοντος τμήματος με άμεση αναστόμωση, δηλαδή με επανένωση των δύο τμημάτων του εντέρου στην ίδια επέμβαση, ενώ στον ασθενή με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο επιλέγεται κατά περίπτωσιν άλλη, ασφαλέστερη για εκείνον, προσέγγιση³. Ο Δρ. Σμπαρούνης εκτιμά τα περιστατικά αυτά και χειρουργεί στο Metropolitan General, όπου η επείγουσα απεικόνιση και το χειρουργείο είναι διαθέσιμα 7 ημέρες την εβδομάδα, 24 ώρες το 24ωρο.

Συχνές Ερωτήσεις

Πηγές

Σχετικές παθήσεις και άρθρα