Τι Είναι η Οξεία Παγκρεατίτιδα;

Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι η οξεία φλεγμονή του παγκρέατος¹. Το πάγκρεας είναι ένα επίμηκες όργανο που βρίσκεται βαθιά στο πίσω μέρος της άνω κοιλίας, πίσω από το στομάχι, και έχει διπλή αποστολή: παράγει τα ένζυμα που πέπτουν την τροφή στο έντερο, καθώς και ορμόνες, μεταξύ των οποίων η ινσουλίνη, που ρυθμίζουν το σάκχαρο του αίματος.

Τα παγκρεατικά ένζυμα κανονικά ενεργοποιούνται μόλις φθάσουν στο δωδεκαδάκτυλο και αναμειχθούν με την τροφή που έρχεται από το στομάχι. Στην παγκρεατίτιδα ενεργοποιούνται πρόωρα, μέσα στο ίδιο το όργανο, και αρχίζουν να πέπτουν τους ιστούς του: η φλεγμονή είναι η απάντηση του σώματος σε αυτή την αυτοπεψία.

Η πορεία της νόσου διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, συχνά απρόβλεπτα. Σύμφωνα με τις οδηγίες του Αμερικανικού Κολεγίου Γαστρεντερολογίας (ACG), διεθνώς καταγράφονται από 3,4 έως 73,4 περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού, με τους αριθμούς να αυξάνονται κατά 2 έως 5% κάθε χρόνο¹.

Γιατί Παθαίνει Κάποιος Παγκρεατίτιδα;

Οι δύο κύριες αιτίες της οξείας παγκρεατίτιδας είναι οι πέτρες στη χολή, που ευθύνονται για το 40 έως 70% των περιστατικών, και το αλκοόλ, που ευθύνεται για το 25 έως 35%¹.

Στη λιθιασική παγκρεατίτιδα, ο λόγος που προκαλείται η νόσος είναι ανατομικός: ο χοληδόχος πόρος, που μεταφέρει τη χολή από το ήπαρ προς το έντερο, και ο παγκρεατικός πόρος, που μεταφέρει τα ένζυμα από το πάγκρεας, καταλήγουν από κοινού στο δωδεκαδάκτυλο, στο λεγόμενο φύμα του Vater. Ένας λίθος που ξεκινά από τη χοληδόχο κύστη και σφηνώνει εκεί φράζει και τους δύο πόρους, και η παλινδρόμηση των παγκρεατικών ενζύμων πίσω στο όργανο προκαλεί την πρόωρη ενεργοποίησή τους και πυροδοτεί τη φλεγμονή.

Οι υπόλοιπες αιτίες είναι σαφώς σπανιότερες, αξίζει όμως να αναφερθούν γιατί αλλάζουν την αντιμετώπιση. Η υπερτριγλυκεριδαιμία, δηλαδή τα πολύ αυξημένα τριγλυκερίδια του αίματος, ευθύνεται για περίπου το 5% των περιστατικών¹. Ακολουθούν ορισμένα φάρμακα (φαρμακευτική παγκρεατίτιδα), οι επεμβάσεις στα χοληφόρα, τα τραύματα της κοιλιάς όπως λ.χ. μετά από κάποια κάκωση ή τροχαίο δυστύχημα, καθώς και κάποιες αυτοάνοσες μορφές, ενώ σε ποσοστό γύρω στο 1% η παγκρεατίτιδα αποδεικνύεται το πρώτο σημείο ενός καρκίνου του παγκρέατος¹ – ένας από τους λόγους που κανένα επεισόδιο δεν πρέπει να μένει χωρίς διερεύνηση της αιτίας του.

Ως προς το αλκοόλ, πάντως, η σχέση δεν είναι απλή: κλινικά εμφανής παγκρεατίτιδα εκδηλώνεται σε έως 5% όσων πίνουν συστηματικά μεγάλες ποσότητες επί χρόνια¹, που σημαίνει ότι το αλκοόλ από μόνο του δεν αρκεί.

Ποια Είναι τα Συμπτώματα; Πώς Τίθεται η Διάγνωση;

Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ένας έντονος, συνεχής πόνος στο επιγάστριο, δηλαδή ψηλά και στη μέση της κοιλιάς, που αντανακλά χαρακτηριστικά προς την πλάτη και δεν υποχωρεί με την αλλαγή θέσης. Ο πόνος εγκαθίσταται μέσα σε ώρες, συνοδεύεται συνήθως από ναυτία και επίμονους εμέτους που δεν ανακουφίζουν, και συχνά επιδεινώνεται μετά από ένα βαρύ ή λιπαρό γεύμα. Κάποιοι ασθενείς ανακουφίζονται κάπως σκύβοντας μπροστά. Όταν η αιτία είναι λιθιασική, μπορεί να συνυπάρχει ίκτερος, δηλαδή κιτρίνισμα του δέρματος και των ματιών, μαζί με σκούρα ούρα στο χρώμα του κονιάκ και ανοικτόχρωμα κόπρανα.

Η διάγνωση τίθεται στο νοσοκομείο, από τον συνδυασμό της κλινικής εικόνας με τις εξετάσεις αίματος και την απεικόνιση. Τα παγκρεατικά ένζυμα, και συγκεκριμένα η αμυλάση και κυρίως η λιπάση, αυξάνονται χαρακτηριστικά, ενώ το υπερηχογράφημα της άνω κοιλίας αναζητά την αιτία: την παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη και τυχόν διάταση των χοληφόρων.

Η αξονική τομογραφία δεν χρειάζεται εξ’ αρχής σε κάθε ασθενή: επιφυλάσσεται για την αμφίβολη διάγνωση ή για τον ασθενή που δεν βελτιώνεται, οπότε και δείχνει την έκταση της φλεγμονής και της τυχόν νέκρωσης¹. Η ταυτοποίηση της αιτίας δεν είναι ακαδημαϊκή λεπτομέρεια, αφού από αυτήν κρίνεται αν ο ασθενής θα χρειαστεί χειρουργείο, είτε άμεσα στην ίδια νοσηλεία είτε μελλοντικά.

Πόσο Σοβαρή Μπορεί να Γίνει;

Στις περισσότερες περιπτώσεις η οξεία παγκρεατίτιδα παραμένει ήπια και υποχωρεί μέσα στην πρώτη εβδομάδα, σχεδόν όμως ένας στους πέντε ασθενείς, ανεξαρτήτως αιτίας, θα εμφανίσει επιπλοκές, όπως νέκρωση τμήματος του παγκρέατος ή ανεπάρκεια οργάνων, δηλαδή αδυναμία των πνευμόνων, των νεφρών ή του κυκλοφορικού συστήματος να ανταποκριθούν¹. Οι σοβαρές μορφές, επομένως, δεν είναι σπάνιες, και η βαρύτητα δεν είναι πάντοτε εμφανής την πρώτη ημέρα.

Η κατάταξη γίνεται σε τρεις βαθμίδες, σύμφωνα με την αναθεωρημένη ταξινόμηση της Ατλάντα³. Η ήπια μορφή, που είναι και η συχνότερη, δεν συνοδεύεται από ανεπάρκεια οργάνων ούτε από τοπικές επιπλοκές. Η μετρίως βαριά χαρακτηρίζεται από παροδική ανεπάρκεια οργάνων ή από τοπικές επιπλοκές, δηλαδή συλλογές υγρού γύρω από το πάγκρεας ή νέκρωση του οργάνου και των γύρω ιστών. Η βαριά μορφή ορίζεται από την επίμονη ανεπάρκεια οργάνων, αυτήν που διαρκεί πάνω από 48 ώρες, είτε αφορά ένα όργανο είτε περισσότερα³.

Όταν μια νεκρωτική περιοχή επιμολυνθεί, η πορεία αλλάζει: απαιτείται μακρά νοσηλεία σε εξειδικευμένο περιβάλλον, με ομάδα χειρουργών, γαστρεντερολόγων και εντατικολόγων. Κάθε επεισόδιο που προλαμβάνεται είναι και ένας κίνδυνος που δεν διατρέχει ο ασθενής.

Πώς Αντιμετωπίζεται η Κρίση;

Η αντιμετώπιση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι υποστηρικτική και γίνεται πάντοτε με νοσηλεία: δεν υπάρχει φάρμακο που να σταματά τη φλεγμονή, και ο ρόλος της θεραπείας είναι να στηρίξει τον ασθενή όσο η κρίση εξελίσσεται. Ο ακρογωνιαίος λίθος είναι η ενδοφλέβια ενυδάτωση, αναλγησία και χορήγηση αντιεμετικής αγωγής, με τον ασθενή να επανεκτιμάται στο πρώτο εξάωρο και εν συνεχεία μέσα στις πρώτες μία με δύο ημέρες, ώστε να αξιολογηθεί η πρόοδος της νόσου¹.

Παλαιότερα επικρατούσε η αντίληψη ότι το πάγκρεας πρέπει να «ξεκουραστεί» με παρατεταμένη νηστεία, η οποία έχει πλέον εγκαταλειφθεί. Στην ήπια νόσο, οι οδηγίες προτείνουν πρώιμη επανασίτιση από το στόμα, μέσα στο πρώτο 24ωρο έως 48ωρο και στο βαθμό που την ανέχεται ο ασθενής, με στερεά τροφή χαμηλή σε λιπαρά αντί για τη σταδιακή μετάβαση από τα υγρά¹. Ομοίως, και η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών πλέον δε γίνεται ως ρουτίνα: οι οδηγίες προτείνουν να μη δίνονται προφυλακτικά στη βαριά νόσο¹, και διατηρούνται ως θεραπευτική επιλογή για την αποδεδειγμένη ή ισχυρά πιθανολογούμενη λοίμωξη.

Ο ενδοσκοπικός καθαρισμός των χοληφόρων, με μία ενδοσκοπική εξέταση που λέγεται ERCP (ενδοσκοπική παλίνδρομος χολαγγειοπαγκρεατογραφία – endoscopic retrograde cholangiopancreatography), επίσης δε γίνεται εκ συστήματος. Όταν συνυπάρχει χολαγγειίτιδα, δηλαδή λοίμωξη των χοληφόρων, η επείγουσα ERCP μέσα στο πρώτο 24ωρο προτείνεται ισχυρά². Χωρίς χολαγγειίτιδα όμως, η συντηρητική αγωγή προτιμάται έναντι της πρώιμης ERCP¹, καθώς ο λίθος συνήθως έχει ήδη περάσει στο έντερο από μόνος του. Σε κάθε περίπτωση, ακόμη και όταν γίνει ERCP με σφιγκτηροτομή, ο ασθενής παραπέμπεται και πάλι για χολοκυστεκτομή¹: η ενδοσκόπηση καθαρίζει τον πόρο, δεν αφαιρεί όμως την πηγή των λίθων.

Πότε Χρειάζεται Χειρουργείο;

Στη λιθιασική παγκρεατίτιδα το χειρουργείο είναι ο κανόνας: οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται συνήθως χειρουργική παρέμβαση για να προληφθεί η υποτροπή της νόσου¹. Η κατάλληλη επέμβαση είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή – να αφαιρεθεί δηλαδή η χοληδόχος κύστη, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, ώστε να φύγει η πηγή των λίθων και μαζί της η αιτία της παγκρεατίτιδας. Το κρίσιμο ερώτημα, λοιπόν, αφορά το πότε πρέπει να χειρουργηθεί ένας ασθενής με παγκρεατίτιδα από πέτρες στη χολή.

Στην ήπια μορφή οι οδηγίες είναι σαφείς: η χολοκυστεκτομή συστήνεται ισχυρά να γίνεται πρώιμα, κατά προτίμηση πριν το εξιτήριο¹, στην ίδια δηλαδή νοσηλεία². Όπως φάνηκε στην ολλανδική τυχαιοποιημένη μελέτη PONCHO, οι ασθενείς με ήπια λιθιασική παγκρεατίτιδα που χειρουργήθηκαν στην ίδια νοσηλεία εμφάνισαν χολολιθιασική υποτροπή μόνο σε ποσοστό 5% μέσα στο επόμενο εξάμηνο, ενώ όσοι χειρουργήθηκαν σε δεύτερο χρόνο έφτασαν το 17%, ποσοστό υπερτριπλάσιο⁴. Ανάλογα αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν και από άλλη μεγάλη ανασκόπηση σε 11 τυχαιοποιημένες μελέτες⁵. Η αναμονή, με άλλα λόγια, έχει και αυτή τον δικό της κίνδυνο, και μάλιστα μετρημένο.

Στη νόσο μέσης και υψηλής βαρύτητος ισχύει το αντίστροφο, με ασθενέστερη όμως σύσταση και δεδομένα χαμηλότερης ποιότητας: η επέμβαση αναβάλλεται, έως οκτώ εβδομάδες ή έως ότου υποχωρήσουν οι τοπικές επιπλοκές², γιατί το χειρουργείο μέσα σε φλεγμαίνοντες ιστούς είναι δυσκολότερο και επικινδυνότερο. Η επιλογή του χρόνου, επομένως, είναι κλινική κρίση και γίνεται από τον χειρουργό που παρακολουθεί την πορεία του ασθενούς. Ο Δρ. Σμπαρούνης εκτιμά τα περιστατικά αυτά και εκτελεί τη χολοκυστεκτομή στο Metropolitan General, όπου διατίθεται τόσο ρομποτική πλατφόρμα, όσο και σύγχρονος λαπαροσκοπικός εξοπλισμός.

Συχνές Ερωτήσεις

Πηγές

Σχετικές παθήσεις και άρθρα