Τι Είναι η Οξεία Χολοκυστίτιδα;

Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι η οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης. Η χοληδόχος κύστη είναι ένα μικρό σακοειδές όργανο κάτω από το ήπαρ, που αποθηκεύει τη χολή και την αδειάζει στο δωδεκαδάκτυλο μετά από κάθε λιπαρό γεύμα. Όταν ένας λίθος σφηνώσει στην απόληξη της κύστης, η χολή εγκλωβίζεται: το τοίχωμα διατείνεται, φλεγμαίνει, και μέσα στη στάσιμη χολή αναπτύσσονται μικρόβια. Γι’ αυτό και το επεισόδιο δε λύνεται από μόνο του όπως ο κωλικός: όσο ο λίθος παραμένει σφηνωμένος, η φλεγμονή συντηρείται.

Δεν καταλήγουν, πάντως, όλες οι πέτρες στη χολή σε φλεγμονή. Σύμφωνα με τις οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Επείγουσας Χειρουργικής (World Society of Emergency Surgery – WSES), το 20 έως 40% όσων έχουν λίθους θα εμφανίσει κάποια επιπλοκή σχετιζόμενη με αυτούς, σε ποσοστό 1 έως 3% ανά έτος, και στο 10 έως 15% των περιπτώσεων η οξεία χολοκυστίτιδα είναι η πρώτη κλινική εκδήλωση της νόσου². Σπανιότερα η ίδια φλεγμονή εμφανίζεται χωρίς καθόλου λίθους – η λεγόμενη αλιθιασική χολοκυστίτιδα – κυρίως σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται ήδη για άλλο λόγο ή λαμβάνουν συγκεκριμένες φαρμακευτικές θεραπείες.

Ποια Είναι τα Συμπτώματα και σε τι Διαφέρουν από τον Απλό Κωλικό;

Το κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ένας έντονος και επίμονος πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, δηλαδή ψηλά και δεξιά στην κοιλιά κάτω από το πλευρικό τόξο, που συχνά αντανακλά προς την ωμοπλάτη ή τον δεξιό ώμο. Συνοδεύεται τυπικά από ναυτία, ενίοτε εμέτους, ανορεξία και πυρετό, ενώ η πίεση της περιοχής κατά την εξέταση είναι επώδυνη και συχνά κόβει την ανάσα του ασθενούς.

Η διαφορά από τον απλό κωλικό των χοληφόρων βρίσκεται στη διάρκεια και στα συνοδά συμπτώματα. Ο κωλικός εμφανίζεται συνήθως μετά από ένα βαρύ γεύμα, κρατά από μερικά λεπτά έως λίγες ώρες και υποχωρεί μόλις ο λίθος ξεσφηνώσει, χωρίς πυρετό. Στη χολοκυστίτιδα ο πόνος επιμένει πέραν των λίγων ωρών, δεν υποχωρεί με τα συνήθη παυσίπονα και συνοδεύεται από πυρετό ή ρίγος. Αν εμφανιστεί και ίκτερος, δηλαδή κιτρίνισμα του δέρματος και των ματιών, συνήθως σημαίνει ότι ένας λίθος έχει προχωρήσει και στον χοληδόχο πόρο, οπότε η κατάσταση περιπλέκεται περαιτέρω.

Πώς Τίθεται η Διάγνωση;

Η διάγνωση τίθεται από τον συνδυασμό του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης, των εργαστηριακών εξετάσεων και της απεικόνισης, και ποτέ από ένα μεμονωμένο εύρημα. Οι οδηγίες WSES είναι κατηγορηματικές: κανένα κλινικό ή εργαστηριακό εύρημα δεν έχει από μόνο του επαρκή διαγνωστική ισχύ ώστε να θεμελιώσει ή να αποκλείσει τη διάγνωση, και συνιστούν ισχυρά να μη στηρίζεται η εκτίμηση σε ένα και μόνο στοιχείο².

Πρώτη απεικονιστική εξέταση επιλογής είναι το υπερηχογράφημα της άνω κοιλίας, με ισχυρή σύσταση: είναι ευρέως διαθέσιμο, οικονομικό, δεν επιβαρύνει τον ασθενή με ακτινοβολία και εντοπίζει με ακρίβεια τις πέτρες στη χολή². Δεν αρκεί όμως από μόνο του για να τεθεί ή να αποκλειστεί η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας, και γι’ αυτό μετρούν εξ’ ίσου η κλινική εικόνα και οι εξετάσεις αίματος που δείχνουν φλεγμονή. Περαιτέρω απεικόνιση μπορεί να ζητηθεί από τον θεράποντα χειρουργό κατά περίπτωση.

Πόσο Σοβαρή Μπορεί να Γίνει;

Η φλεγμονή συνήθως παραμένει περιορισμένη στο τοίχωμα της κύστης, μπορεί όμως και να εξελιχθεί: η πίεση μέσα στο διατεταμένο όργανο δυσχεραίνει την αιμάτωση του τοιχώματος, οπότε δημιουργείται εμπύημα, δηλαδή συλλογή πύου μέσα στην κύστη, στη συνέχεια γάγγραινα και τελικά διάτρηση, με διαφυγή μολυσμένης χολής στην κοιλιά. Αυτό είναι και ο λόγος που κάθε τέτοιο επεισόδιο αντιμετωπίζεται στο νοσοκομείο και όχι στο σπίτι.

Οι οδηγίες του Τόκιο (Tokyo Guidelines – TG18) ταξινομούν την οξεία χολοκυστίτιδα σε τρεις βαθμίδες βαρύτητας, και η κατάταξη δεν είναι ακαδημαϊκή λεπτομέρεια: συσχετίζεται με τη διάρκεια της νοσηλείας, με την πιθανότητα η λαπαροσκοπική επέμβαση να χρειαστεί μετατροπή σε ανοικτή και με τη θνητότητα των πρώτων 30 ημερών¹.

Η βαθμίδα Ι είναι η ήπια νόσος, χωρίς ανεπάρκεια οργάνων και με ήπια τοπική φλεγμονή, η βαθμίδα ΙΙ η μέτρια, με έντονη τοπική φλεγμονή που κάνει την επέμβαση τεχνικά δυσκολότερη, και η βαθμίδα ΙΙΙ η βαριά, όπου έχει επηρεαστεί η λειτουργία ενός τουλάχιστον οργάνου, λ.χ. των νεφρών ή των πνευμόνων. Το στάδιο της νόσου καθορίζει σε μεγάλο βαθμό και το πλάνο θεραπείας.

Αρκεί η Αντιβίωση;

Τα αντιβιοτικά ελέγχουν τη λοίμωξη και βοηθούν τη φλεγμονή να υποχωρήσει, δεν αφαιρούν όμως την αιτία της: ο λίθος και η κύστη που τον παρήγαγε μένουν στη θέση τους. Στην πράξη ο ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο, μένει νηστικός και λαμβάνει υγρά, αναλγησία και ενδοφλέβια αντιβιοτικά, και το οξύ επεισόδιο στις περισσότερες περιπτώσεις κοπάζει· η νόσος όμως δε θεραπεύεται. Η αποκλειστικά συντηρητική αντιμετώπιση, δηλαδή αντιβίωση και παρακολούθηση χωρίς επέμβαση, προτείνεται από τις οδηγίες WSES μόνο για τους ασθενείς εκείνους που είτε αρνούνται το χειρουργείο, ή δεν είναι κατάλληλοι για αυτό λόγω συννοσηροτήτων².

Για τη σωστή αντιμετώπιση των ασθενών έχει σημασία η διάκριση μεταξύ ακαταλλήλου ασθενούς και επικίνδυνου χειρουργείου². Για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου συνιστάται ισχυρά η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ως θεραπεία πρώτης επιλογής, με τη διαδερμική παροχέτευση της χοληδόχου κύστης να έχει πλέον περιορισμένη θέση². Στην ολλανδική τυχαιοποιημένη μελέτη CHOCOLATE, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα, σοβαρές επιπλοκές εμφάνισε το 12% των ασθενών που χειρουργήθηκαν λαπαροσκοπικά έναντι 65% όσων αντιμετωπίστηκαν με παροχέτευση, ενώ υποτροπή της νόσου των χοληφόρων είχε το 53% της ομάδας παροχέτευσης έναντι 5% της χειρουργικής³.

Για τον ασθενή που πραγματικά δεν αντέχει επέμβαση, όμως, η παροχέτευση παραμένει ως μία σωστή και ασφαλής λύση: αποσυμπιέζει τη φλεγμαίνουσα κύστη και μετατρέπει έναν σηπτικό ασθενή σε μη σηπτικό, δίνοντάς του πολύτιμο χρόνο ώστε να ανανήψει και να σταθεροποιηθεί με ασφάλεια κατά την οξεία φάση της νόσου². Η χολοκυστεκτομή προγραμματίζεται τότε σε δεύτερο χρόνο, αφού βελτιωθεί η γενική του κατάσταση².

Πότε Πρέπει να Γίνει το Χειρουργείο;

Η επέμβαση πρέπει να γίνεται το συντομότερο δυνατόν, και όχι αφού «κρυώσει» πρώτα η φλεγμονή, όπως συνηθιζόταν παλαιότερα. Η θεραπεία πρώτης γραμμής της οξείας χολοκυστίτιδας είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η αφαίρεση δηλαδή της χοληδόχου κύστης, με ισχυρή σύσταση από δεδομένα υψηλής ποιότητας². Ως προς τον χρόνο οι οδηγίες WSES είναι συγκεκριμένες: εφ’ όσον υπάρχει η ανάλογη χειρουργική εμπειρία, η επέμβαση συνιστάται όσο το δυνατόν πιο κοντά στην έναρξη των συμπτωμάτων².

Αν έχουν περάσει περισσότερες από επτά ημέρες από την εισαγωγή ή δέκα από την έναρξη των συμπτωμάτων, το χρονικό παράθυρο χάνεται και η επέμβαση αναβάλλεται πέραν των έξι εβδομάδων από το επεισόδιο², ώσπου να περάσει η οξεία φάση και να βελτιωθούν οι τοπικές συνθήκες. Ένα τέτοιο χειρουργείο που γίνεται σε δεύτερο χρόνο δεν είναι ευκολότερο ή ασφαλέστερο, αλλά δίνει στον ασθενή τη δυνατότητα να χειρουργηθεί σε καλύτερη κατάσταση και σε εξειδικευμένα χέρια.

Ανασκοπήσεις πάνω σε τυχαιοποιημένες μελέτες δε βρήκαν διαφορά ασφάλειας ανάμεσα στο πρώιμο και στο καθυστερημένο χειρουργείο, ούτε στις κακώσεις των χοληφόρων ούτε στις υπόλοιπες σοβαρές επιπλοκές⁴. Προκύπτει όμως ότι η αναμονή έχει το δικό της, μετρημένο κόστος: ένα 18,3% των ασθενών που περίμεναν είτε υποτροπίασαν πριν από την προγραμματισμένη τους επέμβαση, είτε δεν είχαν βελτίωση και χειρουργήθηκαν τελικά επειγόντως⁴. Διαπιστώνουμε λοιπόν από τις σχετικές μελέτες ότι η αναμονή δεν είναι ουδέτερη επιλογή.

Η απόφαση, επομένως, δεν αφορά μόνο το αν αλλά και το πότε θα χειρουργηθεί ο ασθενής, και προϋποθέτει χειρουργό που παρακολουθεί την πορεία. Σε κάθε περίπτωση, η τρέχουσα σύσταση είναι να γίνει πρώιμα η επέμβαση, εφ’ όσον υπάρχει η ανάλογη χειρουργική εμπειρία². Ο Δρ. Σμπαρούνης εκτιμά τα περιστατικά οξείας χολοκυστίτιδας και εκτελεί τη χολοκυστεκτομή, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, στο Metropolitan General.

Συχνές Ερωτήσεις

Πηγές

Σχετικές παθήσεις και άρθρα