Η Επείγουσα Αντιμετώπιση του Αποστήματος

Το περιπρωκτικό απόστημα είναι μια οξεία, επώδυνη πυώδης συλλογή, και η αντιμετώπισή του δεν επιδέχεται καθυστέρηση. Η οριστική θεραπεία είναι η άμεση χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση: μια μικρή τομή αδειάζει τη συλλογή και, καθώς παροχετεύεται το πύον, ο ασθενής ανακουφίζεται μέσα σε λίγες ώρες. Τα αντιβιοτικά δεν υποκαθιστούν την παροχέτευση: το απόστημα πρέπει να αδειάσει χειρουργικά, αλλιώς η φλεγμονή απλώς κερδίζει χρόνο και έδαφος¹.

Η παροχέτευση του αποστήματος είναι απλή πράξη, που γίνεται συχνά με τοπική ή ελαφρά αναισθησία και προσφέρει άμεση ανακούφιση. Δεν αντιμετωπίζει όμως οριστικά την υποκείμενη νόσο: ένα ποσοστό των ασθενών θα εμφανίσει στη συνέχεια τη χρόνια μορφή, το περιεδρικό συρίγγιο, είτε επειδή αυτό προϋπήρχε, είτε επειδή αναπτύχθηκε εκ των υστέρων εξ’ αιτίας της φλεγμονής. Γι’ αυτό μετά την παροχέτευση προγραμματίζεται επανεκτίμηση, ώστε ένα συρίγγιο που τυχόν εμφανιστεί να αντιμετωπιστεί οργανωμένα.

Η Χαρτογράφηση Πριν από τη Θεραπεία του Συριγγίου

Καμία επέμβαση για συρίγγιο δεν σχεδιάζεται στα τυφλά: πριν από το χειρουργείο πρέπει να είναι γνωστή με ακρίβεια η διαδρομή του συριγγώδους πόρου, γιατί από αυτήν εξαρτάται η ασφάλεια του σφιγκτήρα. Η κλασική ανατομική ταξινόμηση κατά Parks διακρίνει τα συρίγγια με βάση τη σχέση της πορείας τους με τους σφιγκτήρες – από τα χαμηλά, που αφορούν ελάχιστο μυϊκό ιστό, έως τα υψηλά, που διασχίζουν σημαντικό τμήμα του μυός³. Άλλη τεχνική ταιριάζει σε ένα χαμηλό συρίγγιο και άλλη σε ένα υψηλό, και γι’ αυτό η χαρτογράφηση προηγείται πάντοτε της θεραπείας.

Η εκτίμηση γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό με κλινική εξέταση, ενώ σε πολύπλοκα, υποτροπιάζοντα ή υψηλά συρίγγια η μαγνητική τομογραφία της πυέλου ή το διορθικό (ενδοπρωκτικό) υπερηχογράφημα αποτυπώνουν λεπτομερώς την ανατομία. Στο ιατρείο ο χειρουργός αφιερώνει πραγματικό χρόνο στο ιστορικό και στην προσεκτική εξέταση της περιοχής, χωρίς βιασύνη, ώστε ο ασθενής να φεύγει έχοντας κατανοήσει τι ακριβώς έχει και ποια βήματα ακολουθούν. Ο έλεγχος αυτός είναι προϋπόθεση ασφάλειας: ένα συρίγγιο που αντιμετωπίζεται χωρίς να έχει χαρτογραφηθεί σωστά κινδυνεύει είτε να υποτροπιάσει είτε – χειρότερα – να βλάψει τον σφιγκτήρα και την εγκράτεια του ασθενούς.

Οι Χειρουργικές Τεχνικές για το Συρίγγιο

Η επιλογή της τεχνικής είναι πάντοτε μια στάθμιση ανάμεσα στην οριστικότητα και στην προστασία του σφιγκτήρα. Για τα χαμηλά συρίγγια, που αφορούν ελάχιστο μυϊκό ιστό, η κλασική διάνοιξη (συριγγοτομή – fistulotomy) προσφέρει υψηλά ποσοστά ίασης με ελάχιστο κίνδυνο για την εγκράτεια, και αυτήν συστήνουν οι οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Χειρουργών Παχέος Εντέρου και Ορθού (ASCRS)¹ – είναι η απλούστερη και πιο οριστική λύση όταν η ανατομία το επιτρέπει.

Για τα υψηλότερα συρίγγια, που διασχίζουν σημαντικό τμήμα του σφιγκτήρα και όπου η διάνοιξη θα τον διακινδύνευε, εφαρμόζονται σφιγκτηροδιασωστικές τεχνικές, δηλαδή τεχνικές που είναι σχεδιασμένες ώστε να τον προστατεύουν: η τοποθέτηση χαλαρού νήματος παροχέτευσης (seton), ο προωθητικός κρημνός βλεννογόνου και η τεχνική LIFT, που απολινώνει το συρίγγιο στον μεσοσφιγκτηριακό χώρο. Το seton από μόνο του δεν είναι οριστική θεραπεία αλλά στάδιο ελέγχου της φλεγμονής, ενώ για τον προωθητικό κρημνό και την τεχνική LIFT τα ποσοστά επιτυχίας, όπως τα συνοψίζει η μετα-ανάλυση των Stellingwerf και συνεργατών, κυμαίνονται γύρω στο 70 με 75%². Οι τεχνικές αυτές δεν είναι εξ’ ίσου «οριστικές» με τη διάνοιξη, προσφέρουν όμως το ουσιώδες: έχουν σχεδιαστεί για να προστατεύουν τη λειτουργία του σφιγκτήρα, και στην ίδια μετα-ανάλυση οι διαταραχές της εγκράτειας περιορίστηκαν περίπου στο 8% μετά από κρημνό και κάτω από το 2% μετά από LIFT². Συχνά η θεραπεία είναι σταδιακή, με πρώτο βήμα την τοποθέτηση seton που ελέγχει τη φλεγμονή και «ωριμάζει» το συρίγγιο, και οριστική αντιμετώπιση σε δεύτερο χρόνο, με μεγαλύτερη ασφάλεια.

Τι να Περιμένω από την Επέμβαση και την Ανάρρωση;

Η παροχέτευση ενός αποστήματος και οι απλούστερες επεμβάσεις για συρίγγιο γίνονται συχνά ως επεμβάσεις ημερήσιας νοσηλείας, ενώ οι πιο σύνθετες μπορεί να απαιτήσουν μία διανυκτέρευση. Οι επεμβάσεις για συρίγγιο γίνονται συνήθως με ραχιαία ή γενική αναισθησία, σε συνεννόηση με τον αναισθησιολόγο, ώστε ο ασθενής να μην πονά κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Επειδή η περιοχή είναι ευαίσθητη, η μετεγχειρητική φροντίδα εστιάζει στην τοπική υγιεινή και στη ρύθμιση των κενώσεων: τα εδρόλουτρα, η διατροφή με φυτικές ίνες και τα ήπια μαλακτικά βοηθούν την περιοχή να επουλωθεί ανενόχλητη. Η μετεγχειρητική ενόχληση είναι κατά κανόνα διαχειρίσιμη με απλά αναλγητικά του τύπου της παρακεταμόλης.

Η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες γίνεται συνήθως μέσα σε λίγες ημέρες, ανάλογα με την έκταση της επέμβασης. Η πλήρης επούλωση του τραύματος, ιδίως μετά από διάνοιξη, γίνεται σταδιακά μέσα σε μερικές εβδομάδες, και η πρόοδός της παρακολουθείται στο ιατρείο ώστε η περιοχή να κλείσει σωστά. Στα σύνθετα συρίγγια ο ασθενής ενημερώνεται εξ’ αρχής ότι η αντιμετώπιση θα ολοκληρωθεί σε δύο στάδια – παροχέτευση πρώτα, οριστική αντιμετώπιση σε δεύτερο χρόνο – ώστε να γνωρίζει την πορεία. Η υπομονή εδώ ανταμείβεται, γιατί το σταδιακό πλάνο προστατεύει την εγκράτεια – και αυτή προέχει από οτιδήποτε άλλο. Η εκπαίδευση σε εξειδικευμένη μονάδα χειρουργικής παχέος εντέρου και πρωκτού επιτρέπει ακριβώς αυτό: να επιδιώκεται με ασφάλεια η σωστή ισορροπία ανάμεσα στην ίαση και στη διατήρηση της λειτουργίας.

Συχνές Ερωτήσεις

Πηγές

Σχετικές παθήσεις και άρθρα